Eu, ________________________, CPF ________________________, na
qualidade de ________________________, responsável legal por ________________________,
com registro ________________________, AUTORIZO seu acompanhamento psicológico por Bernardo Carielo Macedo de Oliveira Pinto, psicólogo — CRP 16/5527, responsável pela
Arranjos Psicologia.
Declaro que fui informado(a) sobre as características do atendimento e estou de acordo
com as condições abaixo.
1. Do serviço
O acompanhamento tem como objetivo oferecer um
espaço profissional de escuta, compreensão e
cuidado psicológico, de acordo com as
necessidades da criança ou adolescente. Será
conduzido segundo os princípios técnicos e
éticos da Psicologia. Como todo processo
psicoterapêutico, seus resultados dependem de
diversos fatores e não podem ser previamente
garantidos. Quando o caso indicar, poderá ser
recomendada avaliação ou acompanhamento de
outros profissionais.
2. Do sigilo e da privacidade
O que é conversado nas sessões é protegido pelo
sigilo profissional. A privacidade da criança ou
adolescente é importante para que ela possa
construir uma relação de confiança com o
psicólogo. Por isso, os responsáveis não
receberão um relato detalhado de tudo o que for
conversado nas sessões.
Quando necessário, o psicólogo conversará com os
responsáveis sobre aspectos importantes para o
cuidado e o desenvolvimento da criança ou
adolescente, compartilhando apenas as
informações necessárias. Comprometo-me a respeitar esse espaço de privacidade e a não
exigir da criança ou adolescente que relate o
conteúdo das sessões.
Em situações que envolvam risco relevante à
criança, ao adolescente ou a outras pessoas, ou
quando houver obrigação legal, poderão ser
tomadas medidas de proteção e compartilhadas as
informações necessárias.
3. Da participação
A participação dos responsáveis pode fazer parte
do acompanhamento, especialmente em entrevistas
iniciais, devolutivas ou outras conversas
consideradas importantes para o processo. Comprometo-me a fornecer informações relevantes ao
acompanhamento e a comunicar mudanças
importantes na vida da criança ou adolescente. A
presença do responsável na primeira sessão é
necessária para a conferência e a assinatura
deste termo.
A criança ou adolescente será informada sobre o
atendimento de maneira adequada à sua idade e
será incentivada a participar ativamente do
processo.
4. Do atendimento, dos registros e da supervisão
O atendimento poderá ocorrer presencialmente ou
on-line, quando essa modalidade for considerada
adequada. Nos atendimentos on-line, o
responsável deverá contribuir para que a criança
ou adolescente tenha um espaço suficientemente
privativo e seguro. O psicólogo manterá os
registros profissionais necessários ao
acompanhamento, protegidos por sigilo. O caso
poderá ser discutido em supervisão profissional,
quando necessário, sempre com preservação da
identidade e da confidencialidade.
5. Dos valores e das cobranças
O acompanhamento é cobrado preferencialmente por
mensalidade: R$ 1.000,00 para sessões semanais ou R$ 500,00 para sessões quinzenais, referentes à reserva do horário e à
continuidade do processo. Também é possível o
pagamento avulso, de R$ 300,00 por sessão.
Faltas avisadas com menos de 24 (vinte e quatro)
horas de antecedência são cobradas, porque o
horário fica reservado; havendo aviso dentro do
prazo, o psicólogo tentará reagendar a sessão
conforme a disponibilidade da agenda. A primeira
sessão (R$ 300,00) é paga no dia do atendimento
e o restante até o dia 10 do mês seguinte. Assumo, como responsável legal, o pagamento do acompanhamento.
6. Dos dados e das informações
Os dados pessoais e as informações de saúde da
criança ou adolescente e de seus responsáveis
serão utilizados somente para as finalidades
relacionadas ao atendimento psicológico, aos
registros profissionais e às obrigações
administrativas e legais do serviço. Essas
informações serão protegidas e tratadas com
confidencialidade, de acordo com a legislação
aplicável. Autorizo esse uso.
7. Da autorização
Declaro que possuo legitimidade para
autorizar este acompanhamento e que as
informações fornecidas são verdadeiras. (selecione acima a sua situação como
responsável)
Esta autorização permanece válida enquanto durar
o acompanhamento e poderá ser revogada mediante
comunicação ao psicólogo. A revogação não afeta
valores referentes a atendimentos ou
compromissos financeiros já constituídos.
Declaro que li este termo, pude esclarecer
minhas dúvidas e concordo livremente com o início do acompanhamento psicológico.
Vitória/ES, ______ de ____________________ de
20______.
O documento poderá ser assinado de forma física ou
eletrônica.
Responsável legal
Responsável legal — CPF ____________
Bernardo Carielo Macedo de Oliveira
Pinto
Psicólogo — CRP 16/5527