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O atendimento psicológico de crianças e adolescentes exige a autorização de quem detém o poder familiar, a tutela ou a guarda. Pedimos que o responsável legal preencha este cadastro com os seus dados e os dados da criança ou adolescente que será acompanhada.

Conheça a nossa política através do pequeno acordo terapêutico que preparamos para você: Acordo Terapêutico

Atenção: este documento será assinado

O preenchimento deste formulário não substitui a assinatura. Depois de preencher os campos abaixo, o termo é montado automaticamente com os seus dados e será assinado, em forma impressa ou digitalmente — não é preciso que você providencie a impressão.

A presença do responsável legal na primeira sessão é obrigatória: é nesse encontro que o termo é conferido e assinado e que combinamos juntos o funcionamento do acompanhamento.

Dados do Responsável Legal

*Para emissão de NF. Caso seja estrangeiro, favor inserir o RNE.

Em caso de tutela ou guarda, poderá ser solicitada a apresentação do respectivo termo ou decisão judicial.

Favor escrever endereço completo, com Bairro e CEP.

Dados de quem será acompanhado

Poder familiar

Esta resposta define o que o termo vai declarar sobre quem autoriza o atendimento. Escolha a opção que corresponde à sua situação.

Situação do poder familiar

Informações que você considera importantes

Use este espaço para o que você julgar necessário informar antes do início do nosso acompanhamento.

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Termo de Autorização e Consentimento para Atendimento Psicológico de Criança ou Adolescente

Eu, ________________________, CPF ________________________, na qualidade de ________________________, responsável legal por ________________________, com registro ________________________, AUTORIZO seu acompanhamento psicológico por Bernardo Carielo Macedo de Oliveira Pinto, psicólogo — CRP 16/5527, responsável pela Arranjos Psicologia.

Declaro que fui informado(a) sobre as características do atendimento e estou de acordo com as condições abaixo.

1. Do serviço

O acompanhamento tem como objetivo oferecer um espaço profissional de escuta, compreensão e cuidado psicológico, de acordo com as necessidades da criança ou adolescente. Será conduzido segundo os princípios técnicos e éticos da Psicologia. Como todo processo psicoterapêutico, seus resultados dependem de diversos fatores e não podem ser previamente garantidos. Quando o caso indicar, poderá ser recomendada avaliação ou acompanhamento de outros profissionais.

2. Do sigilo e da privacidade

O que é conversado nas sessões é protegido pelo sigilo profissional. A privacidade da criança ou adolescente é importante para que ela possa construir uma relação de confiança com o psicólogo. Por isso, os responsáveis não receberão um relato detalhado de tudo o que for conversado nas sessões.

Quando necessário, o psicólogo conversará com os responsáveis sobre aspectos importantes para o cuidado e o desenvolvimento da criança ou adolescente, compartilhando apenas as informações necessárias. Comprometo-me a respeitar esse espaço de privacidade e a não exigir da criança ou adolescente que relate o conteúdo das sessões.

Em situações que envolvam risco relevante à criança, ao adolescente ou a outras pessoas, ou quando houver obrigação legal, poderão ser tomadas medidas de proteção e compartilhadas as informações necessárias.

3. Da participação

A participação dos responsáveis pode fazer parte do acompanhamento, especialmente em entrevistas iniciais, devolutivas ou outras conversas consideradas importantes para o processo. Comprometo-me a fornecer informações relevantes ao acompanhamento e a comunicar mudanças importantes na vida da criança ou adolescente. A presença do responsável na primeira sessão é necessária para a conferência e a assinatura deste termo.

A criança ou adolescente será informada sobre o atendimento de maneira adequada à sua idade e será incentivada a participar ativamente do processo.

4. Do atendimento, dos registros e da supervisão

O atendimento poderá ocorrer presencialmente ou on-line, quando essa modalidade for considerada adequada. Nos atendimentos on-line, o responsável deverá contribuir para que a criança ou adolescente tenha um espaço suficientemente privativo e seguro. O psicólogo manterá os registros profissionais necessários ao acompanhamento, protegidos por sigilo. O caso poderá ser discutido em supervisão profissional, quando necessário, sempre com preservação da identidade e da confidencialidade.

5. Dos valores e das cobranças

O acompanhamento é cobrado preferencialmente por mensalidade: R$ 1.000,00 para sessões semanais ou R$ 500,00 para sessões quinzenais, referentes à reserva do horário e à continuidade do processo. Também é possível o pagamento avulso, de R$ 300,00 por sessão.

Faltas avisadas com menos de 24 (vinte e quatro) horas de antecedência são cobradas, porque o horário fica reservado; havendo aviso dentro do prazo, o psicólogo tentará reagendar a sessão conforme a disponibilidade da agenda. A primeira sessão (R$ 300,00) é paga no dia do atendimento e o restante até o dia 10 do mês seguinte. Assumo, como responsável legal, o pagamento do acompanhamento.

6. Dos dados e das informações

Os dados pessoais e as informações de saúde da criança ou adolescente e de seus responsáveis serão utilizados somente para as finalidades relacionadas ao atendimento psicológico, aos registros profissionais e às obrigações administrativas e legais do serviço. Essas informações serão protegidas e tratadas com confidencialidade, de acordo com a legislação aplicável. Autorizo esse uso.

7. Da autorização

Declaro que possuo legitimidade para autorizar este acompanhamento e que as informações fornecidas são verdadeiras. (selecione acima a sua situação como responsável)

Esta autorização permanece válida enquanto durar o acompanhamento e poderá ser revogada mediante comunicação ao psicólogo. A revogação não afeta valores referentes a atendimentos ou compromissos financeiros já constituídos.

Declaro que li este termo, pude esclarecer minhas dúvidas e concordo livremente com o início do acompanhamento psicológico.

Vitória/ES, ______ de ____________________ de 20______.

O documento poderá ser assinado de forma física ou eletrônica.

Responsável legal

Responsável legal — CPF ____________

Bernardo Carielo Macedo de Oliveira Pinto

Psicólogo — CRP 16/5527

Lembre-se: este documento será assinado, em forma impressa ou digitalmente, pelo responsável legal, que precisa estar presente na primeira sessão.

* Campos obrigatórios

Veja nossa política de trabalho e compreenda desde já o funcionamento da Arranjos Psicologia para o cuidado da criança ou adolescente: Acordo Terapêutico

Dúvidas sobre o cadastro?

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